Etica en la medicina de urgencias.............    un mito?

Los servicios de urgencias bien estructurados y con personal adecuadamente entrenado, se iniciaron en los EUA a principios de los años 60 del pasado siglo. En el año de 1968 se organizó el “American College of Emergency Physicians” (ACEP). Poco tiempo después se desarrollaron las primeras residencias para preparar especialistas en este campo y se estableció el “Board” (Consejo) para la certificación de estos profesionistas. Paralelamente se desarrollaron programas de la especialidad en los hospitales universitarios. La propia organización promovió programas de Educación Médica Continua así como sistemas de auto-evaluación y dio origen al “Journal of the American College of Emergency Physicians” y publicó diversos libros sobre el tema.

Por último el propio Colegio impulsó el mejoramiento profesional de las enfermeras de los servicios de urgencias y la creación de la Asociación de Enfermeras a las que se incorporaron aquellas que trabajaban en este campo.

Algunos años después estos conceptos y sistemas de organización, fueron introducidos a México y se desarrollaron progresivamente. En muchas instituciones públicas y privadas han alcanzado altos niveles de organización, equipamiento, preparación del personal médico y paramédico acorde con el progreso cognoscitivo y tecnológico de la Medicina. Estos servicios tienen capacidad de atender la gran gama de problemas en Urgencias que van desde condiciones que ponen en peligro la vida, hasta aquellos padecimientos que sin ser graves requieren la atención inmediata al presentarse el enfermo al servicio.

El Comité de Trauma del “American College of Súrgenos”, sostiene que: “cualquier paciente no importando su tipo de afección, que acude a un servicio de urgencias, tiene el derecho de recibir una atención rápida, cortés y competente, no importando el horario en el que se presente el enfermo.

El mismo Colegio fue quien por primera vez estableció el concepto que los Servicios de Urgencias y su personal, debían formar parte del cuerpo médico y de la organización de los hospitales. De ahí se desprendió la idea de incorporar a estos servicios en los estándares de la “Joint Comisión” para la certificación de hospitales.

Los posteriores aportes del “American College of Surgenos” como el programa del ATLS, ha tenido un importante impacto a nivel mundial y ha influido igualmente en mejorar las capacidades de respuesta de los Servicios de Urgencias.

Una de las características que hacen diferente a la medicina de urgencias de la mayor parte de las especialidades médicas, es que a menudo además de las complejas patologías a los que el médico de urgencias se enfrenta, no ha tenido tiempo suficiente para familiarizarse con su enfermo y cuenta con muy poco tiempo para tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas; estos dos factores traen consigo serios conflictos de índole ética en muchas circunstancias.
Ante este planteamiento autores como Jonsen, Siegler y Winsdale, propusieron un esquema para abordar los problemas de índole médica:

a) Indicaciones médicas
b) Preferencias del paciente
c) Calidad de vida
d) Características contextuales

a) Indicaciones médicas.

Se refiere a los aspectos de diagnóstico y tratamiento y como estos deben elegirse desde las mejores perspectivas para el bienestar del enfermo, es decir seguir protocolos que la experiencia ha validado, con el fin de estandarizar los sistemas de diagnóstico y tratamiento, en una palabra aplicar principios de medicina basada en evidencias.

b) Preferencias del paciente

Es fundamental que los médicos respeten los puntos de vista de los enfermos siempre que esto sea posible.

c) Calidad de vida

Parte del principio que para iniciar cualquier intervención, se debe buscar la calidad de vida siempre desde el punto de vista del enfermo y no se considera ético que el médico imponga a ultranza sus criterios

d) Factores contextuales

Se refieren a que es indispensable además de lo anterior, tomar en cuenta factores como: los deseos de la familia, los aspectos legales, las consecuencias que la decisión tendrá en los demás, incluyendo a los integrantes del equipo de salud y los impactos socioeconómicos para el enfermo o la familia.

 En el marco teórico este modelo es muy completo, pero no siempre aplicable en situaciones de una urgencia médica, por tal motivo Iserson ha diseñado otro tipo de modelo, basado en los siguientes argumentos:

a) Ante un enfermo determinado, donde las decisiones diagnósticas o terapéuticas tienen implicaciones éticas, que pueden resolverse aplicando reglas previamente establecidas, en este caso se recomienda que el médico siga la regla.

b) La siguiente posibilidad para abordar un problema ético, puede resolverse en caso que el médico requiera y cuente con tiempo para valorar las diferentes opciones diagnósticas o terapéuticas, sin poner en riesgo al enfermo, en este caso se recomienda seguir esta opción.

c) Si ninguna de las dos opciones puede resolver el problema se sugiere seguir los siguientes pasos:

Imparcialidad. ¿ Considera que las decisiones a tomar serían las mismas que si usted estuviera en el lugar del enfermo?

Universalidad ¿Tomaría las mismas decisiones en un caso similar?

Justificación interpersonal. ¿Estaría usted en posición de defender sus criterios ante otros colegas públicamente?

 DECISIONES SOBRE LA TERMINACIÓN DE LA VIDA

A. Los límites de la reanimación

Se trata de un tema muy controversial, ya que existen muchas situaciones donde aún deben definirse con claridad las ventajas o desventajas de la reanimación. La “American Heart Association” sugiere los siguientes criterios para suspender las maniobras de resucitación:

a) Cuando no se restablece la circulación a pesar de adecuadas maniobras de BLS y ALS
b) Cuando no se espera ningún beneficio de las maniobras de BLS ni ALS debido al deterioro de las funciones fisiológicas, a pesar de las acciones terapéuticas máximas (sepsis masiva, choque cardiogénico, etc)
c) No se han reportado sobrevivientes de casos similares en ningún estudio bien diseñado.

Por otra parte, hay quien afirma que en casos como los mencionados existen excepciones, como sería el caso de los deseos del enfermo o su familia para prolongar la vida por unas horas o unos días y permitir al enfermo despedirse de sus seres queridos. Por todo lo dicho se considera que en casos dudosos, el médico éticamente debe aplicar las maniobras de reanimación.

Debemos aceptar que la Medicina de Urgencias ha representado un enorme avance de la Medicina moderna durante los últimos 50 años y que esto ha traído un gran beneficio a los enfermos y a la sociedad. La complejidad de su organización, los recursos técnicos y humanos y el avance constante de la Medicina, le han dado una gran dinámica, lo que requiere una actualización constante de los protocolos de atención a los enfermos.

Todo esto, unido a las cambiantes características de la sociedad en sus conceptos éticos y legales, obliga a los integrantes del equipo de salud a tener una preparación básica para conocer cual debe ser su comportamiento ético. Además es indispensable tener un conocimiento adecuado de los principios legales.

De todo esto se desprende que en la Medicina de Urgencias se requiere mantener una actitud permanente de análisis y adaptación a los cambios.

DDX. creado de inicio  para  considerar las  repercusiones  eticas  en  la practica  medica.

Dr. Pelayo Vilar Puig